Kwestionariusz osobowy

miejsce na fotografie			1. Imie (imiona) i nazwisko .............................................................................................       a) nazwisko  rodowe....................................................................................................       b) imiona rodziców......................................................................... .............................       c) nazwisko rodowe matki ...........................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia							3. Obywatelstwo
4. Numer ewidencyjny (PESEL)					5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
6. Miejsce za meldowania........................................................................................................................................                                                                                    (dokladny adres)   .......................................................................................................................................................................................      (adres do korespondencji)                                                                                                   (telefon)
7. Wyksztalcenie ........................................................................................................................................................       - nazwa szkoly i rok ukonczenia ............................................................................................................................
Zawód				S  pecjalnosc	S  topien				Tytul zawodowy - naukowy
8. Wyksztalcenie uzupelniajace, podac date ukonczenia lub rozpoczecia nauki w przypadku jej trwania
kursy						Studia podyplomowe
9. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (i okresy pobierania zasilku dla bezrobotnych)
okres		Nazwa i adres pracodawcy						Stanowisko
od	do
10. Dodatkowe uprawnienia, umiejetnosci, zainteresowania   Z  Znajomosc jezyków obcych   P  prawo jazdy, obsluga komputera, inne umiejetnosci  ....................................................................................................................................................................................
11. Stan rodzinny (imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)  1) .......................................................................................   4) ...........................................................................  2) .......................................................................................   5) ..........................................................................  3) .......................................................................................   6) ..........................................................................
12. Powszechny obowiazek obrony:    a) stosunek do powszechnego obowiazku obrony ...............................................................................................  b) stopien wojskowy ..................................................  numer specjalnosci wojskowej ........................................  c) przynaleznosc ewidencyjna do WKU ...............................................................................................................  d) numer ksiazeczki wojskowej ............................................................................................................................  e) przydzial mobilizacyjny do sil zbrojnvch RP ....................................................................................................
13. Osoba, która nalezy zawiadomic w razie wypadku ....................................................................................... ..............................................................................................................................................................................                                                   (imie i nazwisko, adres, telefon)
14. Oswiadczam, ze dane zawarte w pkt. l, 2, 4, i 6 sa zgodnie z dowodem osobistym seria ............................     .........................................................  nr........................................ wydanym przez .......................................................................................................  w...............................................................     ........................................................ albo innym dowodem tozsamosci                                                                      data wydania dowodu osobistego   ......................................................................                           .......................................................... (miejscowosc i data)                                                       (podpis osoby skladajacej kwestionariusz)

      15. Stosownie do art. 12 ust. 4 ustawy z dnia 14 XII 1994 r. o zatrudnieniu i przeciwdzialaniu bezrobociu
       (Dz. U. nr 25 z 1997 r. poz. 970) oswiadczam, ze:

         - nie pozostaje w rejestrze bezrobotnych*

         - pozostaje w rejestrze bezrobotnych prowadzonym przez Rejonowy Urzad Pracy w.................................

         .............................................. od dnia ................................... z prawem* bez prawa* do zasilku dla

       bezrobotnych*.

        ....................................................   ........................................................................................................
           (miejscowosc i data)                                       (podpis osoby skladajacej kwestionariusz)

       * niepotrzebne skreslic