miejsce

na fotografie

1. Imie (imiona) i nazwisko ......................................................................................................

      a) nazwisko rodowe............................................................................................................

      b) imiona rodziców........................................................ .....................................................

      c) nazwisko rodowe matki .................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia

3. Obywatelstwo

4. Numer ewidencyjny (PESEL)

5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)

6. Miejsce zameldowania...................................................................................................................................................

                                                                                              (dokladny adres)

...........................................................................................................................................................................................
                (adres do korespondencji)                                                                                                            (telefon)

7. Wyksztalcenie ..............................................................................................................................................................

  - nazwa szkoly i rok ukonczenia ....................................................................................................................................

Zawód

Specjalnosc

Stopien

Tytul zawodowy - naukowy

8. Wyksztalcenie uzupelniajace, podac date ukonczenia lub rozpoczecia nauki w przypadku jej trwania

kursy

studia podyplomowe

9. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (i okresy pobierania zasilku dla bezrobotnych)

okres

Nazwa i adres pracodawcy

Stanowisko

od

do

10. Dodatkowe uprawnienia, umiejetnosci, zainteresowania

Znajomosc jezyków obcych

Prawo jazdy, obsluga komputera, inne umiejetnosci

 ..........................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................

11. Stan rodzinny (imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)

1) .......................................................................................  4) .......................................................................

2) .......................................................................................  5) .......................................................................

3) ....................................................................................... 6) .......................................................................

12. Powszechny obowiazek obrony:

a) stosunek do powszechnego obowiazku obrony ...............................................................................................................

b) stopien wojskowy ........................................................  numer specjalnosci wojskowej ..................................................

c) przynaleznosc ewidencyjna do WKU ...............................................................................................................................

d) numer ksiazeczki wojskowej ............................................................................................................................................

e) przydzial mobilizacyjny do sil zbrojnvch RP .....................................................................................................................

13. Osoba, która nalezy zawiadomic w razie wypadku ........................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................
(imie i nazwisko, adres, telefon)

14. Oswiadczam, ze dane zawarte w pkt. l, 2, 4, i 6 sa zgodnie z dowodem osobistym seria ...........................................

nr........................................ wydanym przez .......................................................................................................................

w...............................................................     ............................................................. albo innym dowodem tozsamosci

                                                                                data wydania dowodu osobistego

......................................................................                                   .................................................................................

                (miejscowosc i data)                                                                        (podpis osoby skladajacej kwestionariusz)